朱弋天，李凌之 | 残疾人托养照护服务多元供给困境分析与政策启示——基于“政府-市场-社会组织”三重失灵的理论视角

 



本文刊发于《残疾人研究》2024年第6期，欢迎转发与转载！白名单转载请联系杂志编辑部010-83190550。


作者：朱弋天，中国人民大学公共管理学院硕士研究生；研究方向：公共服务。
通讯作者：李凌之，中国残疾人联合会教育就业部，硕士；研究方向：残疾人社会保障与托养服务。



【摘要】残疾人托养照护服务是基本公共服务，是民生保障的重要组成部分。经过十余年的发展，残疾人托养照护服务仍然存在政府能力有限、市场活力不足与社会组织力量薄弱的多元供给困境。本研究应用政府失灵、市场失灵以及志愿失灵理论搭建三重失灵分析框架，探讨政府、市场与社会在残疾人托养照护服务供给过程中所面临的问题与局限。通过系统性分析，本文指出政府面临有限的资源供给能力与大量的服务需求之间的矛盾，市场面临逐利偏好与公共服务的公益特性间的矛盾，社会组织面临社会力量碎片化现实与服务供给系统性要求的矛盾，进而导致三重失灵困境产生。本文进一步明确三者在服务供给体系中承担的角色，为搭建政府主导、多元协同、供需统筹的托养照护服务体系提供政策启示。
【关键词】残疾人；托养照护服务；多元供给困境；三重失灵


本文框架预览

0 引言

1 分析框架：基于三重失灵视角的公共服务供给模型
2 政府失灵：有限的资源能力与大量的服务需求
2.1 资源有限性
2.2 能力有限性
3 市场失灵：市场逻辑的逐利偏好与公共服务的公益特性
3.1 外部性：正外部效应与利益转化难题
3.2 公共产品：非排他性、非竞争性与企业盈利困境
3.3 进入壁垒：专业服务要求、长期信任需求与企业进入
4 社会失灵：社会力量碎片化现实与服务供给系统性要求
4.1 资源不足：组织规模难扩大
4.2 特殊主义：特定群体难覆盖
4.3 家长式作风：针对性需求难对接
4.4 业余主义：专业性服务与运营难保障
5 政策启示：建设政府主导、多元协同、供需统筹的托养照护服务体系
5.1 政府：制度衔接、部门协同，兜底性服务供给
5.2 市场：多重激励、激发活力，多样化服务供给
5.3 社会组织：政策扶持、培育赋能，补充性服务供给
5.4 残疾人：培养个人能力、增强家庭韧性、托养照护服务需求侧引导



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引  言


残疾人托养照护服务①是“为就业年龄段智力残疾人、精神残疾人和重度肢体残疾人提供生活照料与护理，提高残疾人的生活自理能力、生产劳动能力和社会参与能力的基本公共服务”[1]，是民生保障的重要组成部分。以2007年全国第一次残疾人托养服务工作会议为标志，残疾人托养照护服务经过十余年的发展至今，基本建立了以家庭为基础、社区为依托、机构为支撑的服务体系[2]。
尽管如此，残疾人托养照护服务的供给仍存在诸多亟待解决的问题。一是服务供给结构性失衡，就业年龄段（16~59周岁）重度残疾人托养照护服务短板尤为突出。我国残疾人总数达到8500多万，是世界上残疾人最多的国家。截至2023年12月，全国3779万持证残疾人中，一级、二级重度残疾人数有1715万，占比45.4%②，近80.0%的残疾人生活在农村，其中一级、二级重度残疾人有1372.1万人，占比46.1%，精神智力残疾人有610.2万人，占比20.5%③，很多残疾人存在生活自理能力、理解与交流及社会参与等多方面障碍[3]，需要大量的基本生活照护和护理服务[4]。从现有公共服务供给来看，残疾人托养照护服务可按年龄分为三个阶段。针对“一老一小”（16周岁以下和60周岁以上）的照护需求，主要由民政部门、教育部门提供兜底保障，纳入儿童服务和关爱服务保障、养老服务和特困人员救助体系推动落实，有较为明确的制度设计、补贴政策和服务体系。而就业年龄段（16~59周岁）则主要依靠残联主导的“阳光家园计划”项目，服务能力高度依赖项目资金规模，尚无稳定的政策扶持和运营补贴，覆盖面较小，供需缺口大，没有相应的行业发展和体系支撑。以2023年项目实施情况为例，有19.5万残疾人通过寄宿制和日间照料服务机构接受托养照护服务，50.5万残疾人接受居家服务①，服务平均标准约为1500元每人每年，服务覆盖率和能力都处于较低水平。
二是多元化服务型需求与传统基本型服务供给矛盾日益突出。随着人口老龄化加剧，家庭小型化以及传统家庭养老功能的弱化，越来越多的残疾人家庭难以承担长期照护负担，“以老养残”家庭面临养老和托残的“逆向照护”双重压力，往往陷入“经济窘境普遍化、照护服务低质化、心理压力双重化及照护断裂风险化”[5]等多重困境。同时，不同等级、不同类型的残疾人在生理、心理、社交等方面的需求各不相同；处于不同地区、不同文化、不同经济生活条件的残疾人需求也有层次之分，要求政府和市场提供专业化、个性化、多元化的托养照护服务内容。然而，我国当前托养照护服务“整体处于粗放型快速发展阶段”[6]，以满足基础需求为主，服务供给尚且不能满足残疾人的多样化需求。
三是缺乏行业准入、管理和扶持，托养照护服务行业发展滞后。残疾人托养照护服务的特殊性决定了机构管理风险大、服务专业度较高、类似“一老一小”照护服务，需要用地、安全、准入和备案、财税支持、服务规范、人才培养等多方配合和扶持。然而不同于《儿童福利机构管理办法》和《养老机构管理办法》，残疾人托养照护服务则暂无明确的登记备案规定、缺乏整体行业扶持政策，管理人员、专业技术人员资质要求比较宽泛，缺乏岗位准入、职业考试、晋升途径等多方面机制，成为制约托养照护服务发展的瓶颈。
综上所述，大量的残疾人托养照护需求与有限的服务供给之间形成了巨大落差，凸显出供需失衡的严峻现实。满足残疾人托养照护服务需求缺口，需要社会各界共同努力。政府固然要在资金投入、制度建设等方面发挥主导作用，但仅凭政府一己之力远远不够。中国残联在2012年发布的《关于加快发展残疾人托养服务的意见》中，明确指出要在加强政府服务能力的同时，促进民间资本与社会力量的广泛参与。近年来也有多项中央、地方政策鼓励市场与社会加入到多元托养照护服务体系建设之中，但实际运行情况与理想目标仍存在一定差距。相关研究显示，我国提供残疾人托养照护服务的机构市场投入比例仅为10.0%[2]。由于社会组织常存在自身管理不到位、资源不足、对政府依赖性较强等问题[7]，组织建设和可持续运维存在困难，资金来源主要是依靠政府的财政拨款。政府力量有限、市场参与不足、社会力量薄弱，使残疾人托养照护服务陷入多元供给困境当中，进而导致供需不平衡的局面。
基于上述公共服务供给困境，本研究应用政府失灵、市场失灵以及志愿失灵理论搭建三重失灵分析框架，探讨政府、市场与社会在残疾人托养照护服务供给过程中所面临的问题与局限。通过系统性分析，本文进一步明确三者在服务供给体系中承担的角色，进而为搭建多元协同、供需统筹的托养照护服务体系提供政策启示。


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分析框架：基于三重失灵视角的

公共服务供给模型


政府失灵理论（government failure theory）指出政府自身存在一定机制缺陷，在干预经济社会事务时可能出现效率低下、资源错配等问题，导致无法有效实现预期目标[8]。在残疾人托养照护服务中，主要表现为政府资源供给能力的有限性与基础性公共服务大量需求之间的冲突。一方面，残疾人托养照护服务属于基本公共服务，具有需求迫切性、类型差异性、范围广泛性和周期长期性的特点；另一方面，政府的政策资源、财政资源有限，多部门协同能力和需求获知能力有限。这种供需矛盾，导致政府无法充分满足残疾人的托养照护需求，亟需撬动市场、引入社会力量参与以弥补不足。
市场失灵理论（market failure theory）指出市场机制在特定条件下，偏离理想化状态，无法实现资源的最佳分配[9]。具体来说，残疾人托养照护服务的基本公共服务属性与市场的逐利性相矛盾，导致市场失灵问题。一是残疾人托养照护服务具有较强正外部性，但残疾人家庭支付能力弱、服务成本高，使正外部性难以转化为实际利润；二是作为公共产品，托养照护服务需求量大、市场需求弹性低、难以实现排他性和竞争性，企业可能面临利润不足、不确定的回报等问题；三是客观造成的进入壁垒，托养照护服务要求专业性高，并需要长时期的投资和信任建设，新企业进入壁垒较高。
志愿失灵理论（voluntary failure theory）由萨拉蒙（Salamon）提出，该理论指出，社会组织在提供社会服务和公共物品方面存在固有的局限性，包括慈善不足、志愿特殊主义、家长式作风和业余主义四个方面[10]。就慈善不足来说，社会组织普遍存在资源不足、自身的社会影响力相对较弱的情况，无法提供大规模的专业性服务；从慈善特殊主义来说，受到知识和能力等因素的限制，社会组织在提供残疾人托养照护服务时可能会偏向于特定群体，而在一定程度上忽视其他同样需要帮助的群体；从家长式作风来说，残疾人表达能力有限，在服务规划和实施过程中可能缺乏足够的参与机会，可能导致服务供给与残疾人真实需求不匹配；从业余主义来说，社会组织在提供残疾人托养照护服务时可能依赖志愿者等非专业人士，且自身可能缺乏有效的管理运营能力[11]。
本文基于政府失灵、市场失灵和志愿失灵三个基础理论及其核心概念维度，结合残疾人托养照护服务的实际情况和关键环节，搭建了“基于三重失灵视角的基本公共服务供给模型”的分析框架，见图1。


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政府失灵：有限的资源能力与大量

的服务需求


2.1 资源有限性

2.1.1 财政资源有限性
政府的收入是有限的，因此政府在决策公共事务投入时，需要考虑资源配置的最优化问题，合理分配财政资源。正是残疾人照护服务所需的大量投入与有限的财政资源之间的矛盾造成政府失灵的困境。一方面，政府为低收入家庭中重度残疾人提供的照护服务为兜底性服务。另一方面，政府财政资源有限，财政投入涉及社会运行的多方面，难以给予残疾人照护服务足够财政扶持。根据2023年数据，我国一般公共服务支出仅占一般公共预算支出的近0.1%[12]，而残疾人服务属于18项基本公共服务的重要组成部分之一①，残疾人托养照护服务占残疾人保障工作中的比重更是沧海一粟。从现有对残疾人托养照护服务的财政投入来看，中央层面的财政支持由“阳光家园计划”项目服务补贴和残疾人托养照护服务设施设备建设补贴组成，2009年“阳光家园”计划开始实施时，当年资金规模为2亿元，“十四五”时期该计划的资金规模为3亿元，尽管资金规模有所增长，但考虑到这期间经济发展和物价上涨因素，项目的实际补贴能力提升相对有限。根据《“十四五”阳光家园计划——智力、精神和重度肢体残疾人托养服务项目实施方案》，项目补贴标准为平均1500元每人每年，如果没有地方政府大量资金配套支持，1500元的标准根本没有办法负担优质、可持续的照料服务。而目前除上海、江苏、浙江、山东等经济较为发达的东部地区明确建立的关于残疾人托养照护服务的补贴制度，绝大部分地区的残疾人托养照护服务在政策和财政投入方面，仅仅依靠“阳光家园”这一财政项目的形式在运营，对于服务补贴标准、规模、持续时间等缺乏制度化规范。在地方政府补贴方面，目前多数地区的补贴标准为中央标准（每人每年1500元）的1~2倍。其中，中西部和经济欠发达地区的补贴水平相对较低，通常与中央标准持平，即为残疾人购买托养服务的补贴维持在每人每年1500元。由于缺少服务和运营补贴的支撑，不少设施设备建设后面临运营困难甚至空置的情况，难以发挥财政投入的最大效能。
2.1.2 政策资源有限性
政府的注意力是有限的，政策资源的多寡往往是政府注意力分配的体现。政府注意力分配有两大基本特征，即复杂性和周期性。就复杂性而言，政府需要在教育、医疗、基础设施建设、环境保护、国防安全等多个领域进行注意力分配。这些领域往往具有基础性、紧迫性和重要性，使得政府在决策时必须权衡各方面的需求和优先级。残疾人托养照护服务在注意力分配中往往不是最优先考虑的领域。就周期性而言，政府注意力是动态调整的，政策资源也是流动的、阶段性的，往往受到关键社会事件的影响。比如，2007年中国正式签署联合国《残疾人权利公约》，加之2008年第12届世界夏季特殊奥林匹克运动会的举行，使残疾人保障事业得到全社会的关注，短时间内吸引政府的大量注意力转移。在2007—2009年之间，一系列的关键政策措施得以施行，如《中共中央国务院关于促进残疾人事业发展的意见》的出台、《中华人民共和国残疾人保障法》的修订、《关于印发〈阳光家园计划〉的通知》的颁布等。托养照护服务以项目形式开展多年后，进入脱贫攻坚时期，农村失能残疾人成为重点兜底对象。根据2018年民政部、人力资源社会保障部、国家卫生计生委、中国残联联合印发的《残疾人服务机构管理办法》，明确国务院民政、卫生计生、人力资源社会保障等有关部门是残疾人服务机构的行业管理部门，弥补了继养老、儿童福利机构管理办法后，残疾人服务机构管理的空白。

2.2 能力有限性

2.2.1 部门协同能力有限性
部门间的协同能力是政府能力的关键维度。在协同过程中，部门之间职能不同、权责不同，且具有部门的自身利益，存在部门间壁垒和沟通成本，往往可能产生协调合作困难、部门分割、衔接不畅等问题[13]，形成政策真空区域和管理空白地带。
残疾人托养照护服务工作关系到社会保障、卫生、健康、就业、教育等多个方面，涉及民政部门、残联组织、卫健部门、财政部门、人社部门等诸多参与主体，是对政府协同能力的考验。具体而言，民政是残疾人事业的政府主管部门，但也同时负责养老、社会救助等工作，尤其在老龄化带来的养老问题日益严峻的情况下，缺乏足够资源、精力规划统筹残疾人托养照护服务体系；残联组织主要发挥“代表、服务、管理”的职能作用，衔接残疾人、社会组织与政府部门，但不属于行政机构，推动力量有限；财政部门可以提供资金支持，但由于残疾人托养照护服务具有持续性和高投入特点，往往预算有限，且需要审慎考核项目可行性。此外，还包括卫健部门负责指导各类医疗机构为困难残疾人提供医疗和康复服务；人社部门负责对接公益性岗位与残疾人就业等。以上部门的职能不同，工作重心有所差异，能力均存在局限性。
部门协调困境在残疾人托养照护服务供给具体实践中亦有所展现。中国残联主席程凯在调研时发现“民政、医保、卫生健康、残联等部门都有针对老年人能力和残疾状况的相关评定标准，而这些评定标准各不相同、无法互认，造成各类照护政策难以真正融合、统筹”[14]。《残疾人服务机构管理办法》虽然明确了主管部门，残疾人托养照护服务却没有出台后续机构认定与备案、从业人员职业认定和晋升、安全管理以及行业用地、税收等具体措施。残疾人托养照护服务机构作为残疾人托养照护服务最重要的载体，“依托医院运作的智力和精神残疾人托养机构由相关的医疗卫生部门审批、市场化运作的机构由市场管理部门审批，民营非企业机构则由民政部门审批”[15]，服务于不同群体、不同性质的机构的主管部门不同，因而也导致缺乏一个统一的备案、监管标准和程序，申请机构行政负担加重、养老、托养等服务内容类似的资源存在紧缺和闲置并存等问题。
2.2.2 需求获知能力有限性
需求获知能力指的是政府在提供基本公共服务过程中，掌握服务对象信息、感知服务需求、提供针对性服务的能力。由于政府精力有限、专业性有限、信息收集渠道和方式有限，加之残疾人情况复杂性、类别多样性、需求高度异质性，政府难以收集并准确评估残疾人的多样化需求，导致服务规划和供给不能与真实需求有效对接，造成供需错位、资源浪费等问题。
理论上残疾人托养照护服务的需求表达机制可以分为正式和非正式两种，但在实际运作中残疾人的声音往往较为微弱。正式机制，主要指残疾人通过人大代表、政协委员等参与相关政策的讨论和建议或参与政府举办的相关政策听证会等活动。2021年两会期间办理了代表建议的8666件提案①，其中有40件提案与残疾人相关，但仅有3件提案直接讨论残疾人托养照护服务相关内容②，这表明正式渠道的需求表达作用仍有局限性。非正式机制，主要指残疾人及其家属通过互联网、自媒体、新闻媒体等方式，或通过人际网络、熟人关系等渠道反映诉求。然而，残疾人由于功能障碍、社会偏见等原因，难以有效利用非正式渠道。2023年《中国残疾人事业统计年鉴》显示，我国残疾人中获得高中及中专教育人数为314万人③，仅占残疾人总数的0.1%。在持证的3800多万残疾人中，超过1000万残疾人依靠最低生活保障救助，接近80.0%的残疾人生活在农村，残疾人受教育程度较低、社会参与度较低、社会资本较少、表达能力较弱、缺乏维权意识，容易产生集体“失语”现象，使政府更加难以了解其真实诉求。


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市场失灵：市场逻辑的逐利偏好与

公共服务的公益特性


3.1 外部性：正外部效应与利益转化难题
残疾人托养照护服务的正外部性不易转化为企业的实际利益，难以撬动社会资本，是导致市场失灵的重要原因。
一方面，残疾人托养照护服务具有明显的正外部效应。一是释放家庭正常劳动力。家庭成员往往担任照护者角色，导致其难以承担全职性工作，就业选择范围狭窄。数据显示，2022年全国残疾人家庭人均工资性收入为7918.6元,仅占全国居民工资性收入的38.5%[16]。托养照护服务有助于解除残疾人照护对正常家庭劳动力的捆绑，增强家庭自身韧性。二是提高社会稳定性。托养照护服务能增强残疾人的社会参与和社会融合，帮助残疾人逐步提高生产和生活能力，促使他们渐渐融入社会生活，增强社会稳定性。三是彰显人道主义价值。残疾人托养照护服务给予弱势群体支持关怀、尊重个体差异、促进社会进步，是人道主义价值的体现。
另一方面，残疾人托养照护服务的正外部效应难以直接转化为企业的实际盈利。一是托养照护服务供应成本偏高。首先，残疾人托养照护服务虽然与养老服务在基本照护方面有相似之处，但就业年龄段残疾人还有其特殊生理和心理需求，残疾人能力康复和发展、社会融入和回归等需求导致其要求的照护服务往往比一般的照料护理更为复杂；其次，专业性服务人员稀缺，投入较高。据中国残联2019年一项未公开的运行成本抽样调查数据显示，寄宿制托养照护服务人员成本占总成本比例约为60.5%，日间照料制托养照护服务人员成本占比为60.1%，而在优质照护人员稀缺的市场状况下，同类型的养老护理人员则具有更加完善的管理和支持体系。比如北京市建立了养老护理人员补贴制度，应届毕业生及高学历人员从事养老行业可获得额外津补贴，养老照护人员的职业目录与晋升途径也在逐年完善，相对应的残疾人照护人员则津贴补贴、职业发展都缺乏相应的规定，难以吸引和留住优质护理人员。再次，托养机构需要进行无障碍改造和配备相应设备，需要大量的基础设施投资。二是残疾人家庭支出能力较弱。数据显示，2022年全国残疾人家庭人均年消费性支出仅为全国普通居民的54.9%，恩格尔系数为41.7%，76.6%的残疾人受到社会救济和政策性生活补贴支持[16]。多项研究指出，托养照护服务的资金来源主要源于政府补贴和购买服务[7,17]，而1500元/年/人的财政补贴标准远低于市场照料护理服务价格，政府支持力量有限，机构盈利空间微薄。家庭经济困难和有限的补贴使大部分家庭难以为更专业的托养照护服务付费。三是配套政策支持体系尚未完善。由于残疾人的特殊性，托养照护服务对于场地、设施设备、人员专业度等都有较高要求，而民营机构的“用地、融资、用人、运营等问题”仍有待解决，制约了社会资本加入。同时，照护本身存在一定风险、容易产生纠纷，然而现有保险机制尚未健全。
3.2 公共产品：非排他性、非竞争性与企业盈利困境
残疾人托养照护服务作为基本公共服务，具有一定的公共产品属性，使市场机制难以通过供需关系有效配置资源，导致市场失灵的问题。一方面，托养照护服务的基础设施和基本服务项目具有公共性质，主要依靠政府建设和资助，对于目标残疾人往往以免费或低价的方式提供，如果政府投入不能增长或持续，则难以通过市场机制实现成本覆盖和可持续运营。而对于心理咨询、个性化康复计划等更加高价和专业化的服务，残疾人则往往因经济条件限制而难以负担。这种情况下，服务提供方难以仅依靠市场机制获得合理利润，进而无法吸引并撬动更多社会资本投入以维持行业运转。另一方面，残疾人托养照护服务体现的是社会福利和公平正义，意味着处于相同条件或同等困境的残疾人都应该能够获得相应的照护服务，这就要求服务提供方在追求经济效益的同时，承担社会责任，确保服务的可及性和公平性。因而，提供托养照护服务的企业天然被社会赋予了较高的公益性的期待，这与市场的逐利逻辑相悖。
3.3 进入壁垒：专业服务要求、长期信任需求与企业进入
残疾人托养照护服务市场的进入壁垒较高，使服务价格无法得到市场机制合理配置，这降低了更多残疾人对照护服务的获得性。一方面，残疾人托养照护服务的专业性要求，使其天然具有较高进入门槛。不同于一般的养老照护服务和教育培训机构，残疾人托养照护服务不仅需要具备专业技能和专业护理知识，而且需要提供生活自理能力训练、社会适应能力训练等服务，甚至要根据残疾人的实际情况量身定制个性化的帮扶方案，这使得市场上的有效服务提供者十分有限。
另一方面，短期的项目式管理与残疾人托养照护服务所需的长期信任建设相冲突，形成进入壁垒。残疾人托养照护服务能否顺利提供，还取决于服务供应者与残疾人之间能否建立信任关系。智力、精神和重度肢体残疾人往往更加脆弱和敏感，与服务机构或照护人员建立信任需要较长的时间，而残疾人托养照护服务按年度进行项目资金管理的逻辑与残疾人服务的提供逻辑相悖。研究发现，由于财政项目按年度测算分配，许多地方政府不得不采取每年招标的模式，中标与否充满不确定因素[6]，导致承接企业或组织变动性大，不易与残疾人建立长期信任，也难以为残疾人能力恢复和发展制定中长期规划。多方因素叠加，使得残疾人托养照护服务对于企业或组织吸引力不足，难以形成有效市场竞争，致使市场缺乏活力，服务内容难丰富、服务质量难提升、服务群体难覆盖，从而进一步导致市场失灵困境。


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社会失灵：社会力量碎片化现实与

服务供给系统性要求


4.1 资源不足：组织规模难扩大
《2023年残疾人事业发展统计公报》数据显示，年度开展残疾人托养照护服务的各级各类机构共9569个，19.5万残疾人接受服务①。在这些机构中，民办非企业单位数量超过4000个，是开展残疾人托养照护服务的中坚力量。但是，社会组织又通常缺乏足够的资源来充分满足社会需求。以经费资源为例，大部分提供托养照护服务社会组织的运营资金主要来源于政府补贴，小部分来源于服务对象缴费、社会捐赠等渠道，总体来说资金有限且并不稳定，属于资金链上的“弱势群体”[18]。在政府资金不足的情况下，残疾人托养照护服务吸引社会资源的能力本身不强。一方面残疾人托养照护服务的对象是成年智力、精神和重度肢体残疾人，这部分人普遍困难，多依靠低保等社会救助，自身需求层次多停留在基本生活、增收，因此仅依靠一小部分人的呼吁声量不高，且多集中在残疾人组织内部；另一方面社会对于智力、精神等残疾人的了解和包容度依旧不足，不少残疾人及家属不愿提及残疾相关情况，有意远离关注，导致社会大众对于该群体的认知和了解很少，吸引社会资源的能力更弱。以上因素导致社会组织办的机构高度依赖政府的投入，更多承担最基本的生活照护等兜底职能，组织服务能力提升和发展往往受限，一旦政府关注不够或投入不足，组织发展即受到较大限制。从现实情况来看，公建公营的残疾人托养机构往往居于行业前列，服务能力和质量最高，如全国残疾人托养照护服务见习基地——无锡市残疾人托养中心，杭州市残疾人托养中心等，而社会组织承办托养照护服务，则往往规模较小、变动性大，不少中西部地区的社会组织经营困难，均有因用地、资源保障不足而不断搬迁，人员频繁变动，服务规模难扩大，服务能力饱和等经历。
4.2 特殊主义：特定群体难覆盖
特殊主义指社会组织往往是基于特定群体来创建和运营的，这可能导致服务提供存在偏见和局限，只服务于部分人群而忽视其他需要帮助的群体。在残疾人照护服务中，组织者的主观认识和客观条件两方面的局限性均促成了特殊主义，最终导致志愿失灵。
一是组织者主观认识的局限性。残疾类型包括智力、精神、肢体残疾等多种类别，每个类别中细分为不同等级，社会组织负责人往往依赖于自身的认识提供服务，并不能全面了解各类残疾人的情况，导致服务对象难以全面覆盖。不少承接残疾人托养照护服务的社会组织是残疾人家长、亲属因相关服务缺失而成立的，而智力、精神残疾的致残原因可以做诸多细分。这也导致同样的服务机构，服务的重点和能力则出现较大差别。比如许多孤独症患者的家长在社会活动中表现积极，成立并组织了不少专门服务于孤独症儿童及大龄孤独症患者康复、托养的机构，并呼吁提供“全生命”周期的照护服务。然而，根据全国残疾人口数据库数据登记的致残原因显示（截至2024年10月），孤独症并不是精神残疾致残的主要原因，其在精神残疾致残原因中的占比不到2.0%。实际上，所有致残原因中，精神分裂症占比最高，接近50.0%，其次是心境障碍和癫痫等精神疾病，但能够提供相关照护服务的机构和组织仍然比较稀缺。又如不少地区残疾人专门协会建立了针对本类别残疾人的专门服务机构，如只接收盲人的养老机构等。二是客观条件的局限性。经费短缺和运营成本高，尤其不同残疾类型所需要的专业人员、基础设施重合度较低，比如肢体障碍人士需要康复训练设备和无障碍设施等，精神残疾人士则需要临床心理咨询师、精神科医护人员等，同种类型中不同残疾程度也具有差异化的服务需求。由于残疾类型的多样性，要全面覆盖所有残疾人群，社会组织就需要配备不同类型的专业人才、建设多元化基础设施，这无疑加大了资金和运营压力。正因如此，很多社会组织不得不聚焦于某一或几个相似类型残疾领域开展服务。
4.3 家长式作风：针对性需求难对接
家长式作风，指非营利组织或其资助者根据自己对残疾人的理解认识和需求偏好来决定哪些项目应该得到支持，没能充分考虑目标受众的意见和需求，导致服务供给与服务需求错位的志愿失灵问题，主要由于服务供给和需求表达两个方面的问题。
需求供给方面，政府是公益组织的主要资助者，财政补贴与政府购买具有一定标准和限制，社会组织必须首先满足项目管理要求，导致服务供给在一定程度上与残疾人的真实需求相偏离。一是短周期的项目制管理模式与托养照护服务长期需求不符。财政项目以年为周期发包拨款，服务对象随托养照护服务项目改变，然而残疾人需要较长时间与服务人员建立信任与链接，这种自上而下的财政经费拨付方法并不能贴合目标群体的实际需要。二是政府购买服务内容与残疾人真实托养需求有出入。调研发现，按照政府购买的上门服务标准，残疾人家庭能购买的服务次数有限，且以清扫、理发、做饭等家庭自身就能够完成的日常服务为主，专业性强的服务供给不足。有残疾人表示“做这些事不如直接现金补贴”，对于服务没有明显获得感。现有研究指出，当前服务开展和残疾人照护困境的契合度有待提高[19]，导致财政资源未能得到充分利用、服务效果不尽人意。
需求表达方面，智力、精神和重度肢体残疾人限于自身能力与社会资源，无法充分表达自身需求，导致服务提供者与资助者难以获得相应信息并调整服务。首先，部分残疾人自身本就存在表达障碍，他们可能难以意识到自己的需要，或不能够将需要清晰表达，只能依赖于专业人士长时间引导或家属和服务人员的观察和猜测。其次，残疾人家庭在经济条件、社交范围、信息获取能力等多方面的受到制约，缺乏诉求表达的能力和渠道。不同残疾群体对于托养照护服务存在多元化和个性化需求[20]，与实际需求有偏差的供给加之存在障碍的需求表达，导致服务需求方不能与供给方有效对接。
4.4 业余主义：专业性服务与运营难保障
业余主义指社会组织在专业知识、管理或运营方面可能存在不足，进而影响服务质量和组织发展，导致志愿失灵问题。残疾人托养照护服务具有特殊性，尤其需要专业知识与技能以及组织运营管理的专业能力。以上两方面能力的缺乏，是造成提供残疾人服务的社会组织难开办、难发展的困境的重要原因。
一是专业知识与技能的稀缺。研究表明，从业人员是否接受过专业知识和技能培训，显著影响残疾人所接受的照护服务水平和质量[21]。但是社会组织往往受到经费限制，难以聘请和留住专业康复师、心理医生和社工等专业力量。特别是在照护人员比较紧缺的市场环境下，残疾人托养照护服务受限于行业和人才支持体系不健全，难以为社会组织吸引人才提供必要支持，这也导致组织内部工作人员整体素质较弱，缺乏必要的专业技能，除了日常生活服务之外，难以承担医疗康复、特殊教育等专业项目。
二是运营与管理能力的稀缺。由于非营利组织的工作人员是基于共同的信念、目标和兴趣而组成的，其志愿性决定了组织的松散性，无法强行约束和要求。而大多数开展残疾人托养照护服务的社会组织是智力、精神等残疾人家属或其他中轻度残疾人组成的，本身的管理能力和经验不足，不少助残社会组织的工作人员受教育水平相对较低，以中专、大专学历为主；服务团队中工勤人员年龄偏大，主要以中老年人为主[6]，以上人员构成导致组织运营和管理能力相对薄弱。研究发现，多数组织缺乏详细的经费使用记录明细[7]，存在台账不清晰、管理较混乱等情况。同时，在数字化时代背景下，信息获取、管理与共享的能力对于组织运营来说也尤其重要。但大多数组织仍存在信息化建设较弱、智能化应用缺乏、数据分析和管理能力薄弱等问题。


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政策启示：建设政府主导、多元协同、

供需统筹的托养照护服务体系

填充残疾人托养照护服务需求缺口，克服三重失灵困境，需要政府主导下多元主体的共同协同参与。结合以上困境分析，本文从供给侧和需求侧两个视角，围绕政府、市场、社会组织以及残疾人自身，提出建设政府主导、多元协同、供需统筹的托养照护服务体系（见图2）。

从供给侧来说，政府、市场、社会是托养照护服务供给主体，政府在承担体系建设主导角色、保障兜底性服务供给的同时，更应当关注这一服务的体系建设，对市场和社会要积极引导；市场可以利用其竞争和激励机制，供给多样化服务，提升服务质量；社会组织则可以发动多方社会力量参与，提供补充性服务。从需求侧来说，应帮助残疾人个人能力提升、增强家庭韧性，授之以渔的同时减少可以自行承担的服务需求。
5.1 政府：制度衔接、部门协同，兜底性服务供给
5.1.1 制度衔接与资源整合，以养老服务、长护险制度衔接为重点
应积极探索残疾人托养照护服务与基本养老、长期护理保险等其他长期照护服务在资金、服务资源、评定标准等方面的有效衔接，将符合条件的残疾人纳入服务范围。建立残疾评定标准互认机制，研究制定统一的残疾评定认定标准，实现部门间评定结果互认，梳理和评估当前面向残疾人、老年人、失能人员等群体的托养照护相关服务制度和补贴政策，优化服务供给制度体系。开展资源共享和统筹的试点示范，加强资源的系统性整合，提高资源配置效率，推动各年龄段重度残疾人托养照护服务能够均衡发展。
5.1.2 部门协同与权责匹配，加强托养照护服务政策体系建设
明确政府部门在残疾人托养照护服务中的职能，完善政府主管，群团配合，社会参与机制，保障托养照护服务机构认证备案、安全生产、监督管理、行业支持等行政职能落实。自2009年至今，残疾人托养照护服务作为中央财政年投入3亿元的服务项目，长期由残联组织实施，年度服务近70万残疾人，已经达到了较好的项目成效。但这种周期短、变动性的大项目化管理也成为残疾人托养照护服务制度化体系化发展的一大制约因素。残疾人托养照护服务体系建设包括稳定的补贴制度的建立、服务机构的备案和管理、从业人员的职业设置和发展等，均需要相应的政府部门深度参与并切实作为。此外，应建立部门协调合作机制，完善数据比对和共享，提高行政运行效率和服务获取的便捷性。
5.1.3 需求服务多维度评估，精准合理分配财政资源
应建立科学的托养照护服务评估机制，综合考虑残疾人的多重需求因素，合理确定财政补贴额度和服务提供方式。除了评估残疾类型和失能程度，还应当将残疾人的生命周期阶段、家庭结构和家庭照料能力、所在地区的基础条件等维度纳入考量。财政投入应综合考虑不同经济和生活状况，在保基本、兜底线的基础上，综合运用多维度评估，精准对接残疾人实际需求，提高财政资金使用效率。
5.2 市场：多重激励、激发活力，多样化服务供给
5.2.1 优化社会资本支持机制，提供差异化服务选择空间
一是建立分级分类补偿机制，除了基础服务补贴，可以进一步设置基本分类奖补办法。根据机构提供的托养照护服务方式、服务种类、服务残疾类型等维度分类；按照机构服务数量、服务对象满意度、服务内容丰富度、服务年限等指标分级，开展服务评估和投入奖惩机制，扩大托养照护服务的差异化选择空间，从而促进市场竞争。二是创新服务购买方式。可探索实施个人预算制度，由残疾人或家属自主选择、购买所需服务，政府据实结算服务费用，促进服务供给主体多元化发展。三是鼓励拓宽融资渠道。鼓励社会资本以独资、合资等形式投资兴办托养机构；支持托养机构开辟多种经营服务项目；实施托养机构用地优惠、水电气等参照民用标准收费，税收优惠等，降低经营成本，最大限度发挥公益效用。四是匹配残疾人托养照护服务特殊性。残疾人服务需要长期、稳定的信任建设，故应当适度延长政府购买托养照护服务的合同期限，给予机构以稳定的预期和进行中长期规划的空间。
5.2.2 支持托养照护服务业务拓展，鼓励助残养老一体化融合
鼓励有条件的养老机构扩展残疾人托养业务，拓展康复、护理、医疗等服务项目，共享服务资源，实现规模效益。包括床位和基础设施资源共享，支持养老机构将闲置床位用于增设残疾人托养照护服务；医疗技术资源共享，鼓励养老机构将成熟的“医养结合”模式延伸至残疾人托养领域。对城市来说，鼓励引导高端养老服务机构同时开拓部分残疾人托养照护高端业务，给不同支付能力的残疾人家庭更多优质服务的选择空间。对乡村来说，受限于经济条件、环境条件、规模条件，很难单独开办残疾人托养机构，可以依托乡镇养老院等机构，进行基础设施改造增添、护理型床位增设等，使其足以承担农村残疾人兜底水平的托养照护服务保障。
5.3 社会组织：政策扶持、培育赋能，补充性服务供给
加强对社会组织的培育和赋能，提升服务能力和专业性。发挥助残社会组织灵活性和创新性，提供集中寄宿机构之外的社区、居家等补充性残疾人托养照护服务。一是资源赋能，提供资金场地支持。鼓励街道、社区提供免费或低价场地，为组织开展互助活动提供便利。推动建立多元化筹资机制，强化宣传引导，增强社会对残疾人的了解，激活社会参与积极性，通过政府购买服务、公益创投、社会支持等多种渠道支持社区社会组织培育发展。二是专业赋能，提供能力建设培训。有针对性地为社会组织的负责人和骨干提供管理运营、项目策划、资金筹措等方面的培训机会，协助开展康复训练、心理疏导、文化娱乐等服务，提升组织专业化水平。三是机会赋能，鼓励和引导社会组织承接托养服务或与残疾人托养机构建立长期合作，为助残社会组织提供助残信息咨询、社区合作链接、助残政策辅导等。四是平台赋能，搭建社会组织孵化与交流合作平台。定期召开经验交流会，促进组织间互学互鉴，鼓励自主互助组织与其他公益组织建立合作、整合资源，联合开展托养照护服务项目。
5.4 残疾人：培养个人能力、增强家庭韧性、托养照护服务需求侧引导
提升残疾人个人能力，促进辅助性就业生产。残疾人托养照护服务对象为就业年龄段残疾人，除基本照护外，帮助其发展和社会融入也是社会化服务的重要内容。应当紧密结合辅助性就业、支持性就业等模式，提升和发展残疾人生活和就业能力。鼓励和引导残疾人托养照护服务机构在提供基本生活照护、康复护理基础上，加大力度提供生活自理能力训练、职业技能培训等进阶服务。鼓励符合条件的机构提供辅助性就业服务，开展残疾人职业能力评估，因人施训对接市场需求，并将促进残疾人辅助性就业绩效纳入机构分级补贴考核体系。
提升居家服务能力，增强残疾人家庭韧性。制定残疾人居家服务清单和标准，通过政府购买服务减轻残疾人家庭负担。鼓励社区服务、日间照料机构、集中托养机构等与居家服务共享资源，依托现代信息技术，比如远程医疗、智能家居等，提升居家服务的能力和质量；开展残疾人家庭照护知识和技能培训；建立照料者互助机制，搭建交流平台，定期开展经验交流活动，促进照料技能和观念的提升，减轻照料者压力，提升家庭韧性。




  • 创建: 枣庄市残联
  • 发表日期: 2025-02-08